Considerazioni su costi e opportunita nella scelta degli analoghi insulinici ad azione rapida: un’analisi di budget impact

Autori: E. Torre, L.C. Bottaro, E. Monti, S. Di Matteo, G.M Bruno, C. Martinotti, A. Serra, R. Merola, L. Gazzi, G.L. Colombo

Introduzione

Gli analoghi rapidi dell’insulina umana, a partire dall’introduzione in commercio del capostipite lispro nel 1997, si sono affermati nel trattamento del diabete e costituiscono ormai da decenni il trattamento di elezione in tutti gli schemi di trattamento (basal bolus, basal plus, spot) che prevedono la necessita di coprire i picchi glicemici successivi ai pasti, sia nei pazienti diabetici di tipo 1, che in quelli di tipo 2. Per raggiungere tale obiettivo, i clinici hanno a disposizione gli analoghi rapidi dell’insulina lispro (Humalog® e Humalog®U200), aspart (NovoRapid®, Fiasp®) e glulisina (Apidra®) e il biosimilare dell’insulina lispro.

Rispetto all’insulina umana regolare, tutti gli analoghi rapidi presentano una maggiore velocita di azione, che si estrinseca in un effetto ipoglicemizzante piu precoce e in un assorbimento piu rapido, con conseguente contrazione temporale della curva di biodisponibilita.1,2 Cio determina picchi glicemici postprandiali significativamente piu contenuti e una minore escursione glicemica complessiva (area sotto la curva), che risulta piu evidente per l’analogo glulisina.3 La pratica clinica ha evidenziato la preferenza dei pazienti nei confronti dell’analogo rapido rispetto all’insulina umana, per via della maggiore flessibilita di impiego in relazione al pasto,4 a parita di sicurezza ed efficacia. Confrontando invece tra loro i tre diversi analoghi rapidi non risultano altresi differenze in termini di controllo glicemico e di frequenza degli eventi ipoglicemici.5,6 Se il grado di soddisfazione dei pazienti ha premiato gli analoghi rapidi rispetto all’insulina umana, la misurazione delle variazioni in termini di qualita di vita correlata allo stato di salute non ha evidenziato differenze altrettanto rilevanti.7 Gli analoghi rapidi, tuttavia, rivestono un’importanza maggiore quando valutati nel contesto di uno schema di trattamento insulinico che preveda l’associazione basal bolus,8 che rappresenta di fatto la modalita di insulinizzazione piu diffusa non solo nel diabete tipo 1, ma anche in quello di tipo 2. In definitiva, la scelta di adottare un analogo rapido rispetto ad un altro appare pertanto legata principalmente alla maggior maneggevolezza e flessibilita di impiego conseguenti alla maggiore fisiologicita della curva di biodisponibilita, piuttosto che a comprovati benefici clinici.

I diversi analoghi rapidi disponibili sul mercato differiscono fra loro, sebbene in misura lieve, sia in termini di prezzo che di caratteristiche farmacocinetiche, fatta eccezione per l’analogo lispro e per il suo biosimilare, che presentano caratteristiche farmacologiche similari a fronte di prezzi per unita differenti.

E bene quindi analizzare le differenze farmacocinetiche rilevabili fra i diversi analoghi rapidi, tenendo sempre presente che non esistono evidenze scientifiche indicanti differenze significative in termini di meccanismo d’azione, efficacia, tollerabilita e sicurezza tra le insuline glulisina (Apidra®), lispro (Humalog® e Humalog®U200) e aspart (NovoRapid®), pur potendo i singoli farmaci diversificarsi per indicazioni terapeutiche aggiuntive.9 L’analogo glulisina presenta un’insorgenza di effetto leggermente piu rapida sia rispetto all’analogo aspart, che all’analogo lispro, con una riduzione del picco glicemico postprandiale, del tempo al picco iperglicemico e dell’escursione massima complessiva nei primi 30-60 minuti dalla somministrazione.1,3,10,11 La maggior rapidita di insorgenza di effetto dell’analogo glulisina e conseguenza della sua formulazione priva di zinco, che determina una minor coesione degli esameri di insulina e quindi un assorbimento piu rapido.

I tre analoghi rapidi differiscono poi in alcune indicazioni specifiche di impiego, come dedotto dalle rispettive schede di riassunto del prodotto: glulisina nell’impiego per via endovenosa non deve essere miscelata con soluzione glucosata o soluzione di Ringer; lispro appare la piu indicata in pazienti con insufficienza epatica; lispro e aspart presentano una casistica piu ampia in gravidanza e nella popolazione pediatrica al di sotto dei sei anni 9.

La scelta dello specifico analogo rapido, quando non motivata da una delle ragioni sopra riportate, dipende spesso dalle abitudini e dalla propensione del prescrittore, anche se, pur a parita di efficacia clinica e sicurezza, l’impiego della glulisina potrebbe apparire lievemente piu fisiologico rispetto agli altri due analoghi rapidi e alla alternativa biosimilare, per la quale va maggiormente considerata la differenza di prezzo.

L’obiettivo del nostro lavoro e analizzare le differenze in termini di costo di trattamento dei tre analoghi rapidi brand (lispro, aspart e glulisina,) e del biosimilare di lispro, anche in considerazione di una possibile ottimizzazione dei costi gestionali del trattamento dei pazienti diabetici in funzione delle caratteristiche di costo e farmacocinetiche peculiari dei farmaci in analisi.

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